پرونده انجام کاشت مو نام و نام خانوادگی(ضروری) نام سن(ضروری)شغل(ضروری) وزن(ضروری)معرف آدرس(ضروری) تلفن(ضروری)سابقه بیماری قبلی(ضروری) دیابت دریچه مصنوعی قلب اسکار گذاری غیر معمول یا کلوئید اختلال انعقادی واریس بیماری قلبی یا فشار خون سابقه جراحی مراجعه به دندانپزشکی تنگی نفس صرع (تشنج) سابقه افت ناگهانی فشار سابقه حساسیت به پنی سیلین آسم سابقه ویتیلیگو سابقه پسوریازیس یا لیکن پلان سابقه ریزش موی سکه ای نام دارویی که در حال حاضر به دلیل بیماری دیگر استفاده میکنید:(ضروری) آیا از موارد زیر استفاده میکنید؟(ضروری) سیگار مشروبات الکلی مواد مخدر ویتامین آسپرین حساسیت به داروها یا بی حس کنندهها نوع طاسی منظقه طاسی سابقه بیماری پوست و مو درمان های قبلی (دارویی، جراحی، کاشت مو) مشخصات محل برداشت موی نرمال موی نازک موی مجعد موی صاف پوست نرمال پوست دارای اسکار رنگ مو سایر مشخصات پوست مشخصات محل کاشت بدون مو (طاس) موی نرمال موی نازک موی مجعد موی صاف پوست نرمال پوست دارای اسکار رنگ مو سایر مشخصات پوست منطقه ای که کاشت مو با تواق بیمار انجام میشود: تعداد گرافت: تعداد جلسات پیش بینی شده با توافق بیمار: هزینه جلسه اول: انتظاراتی که بیمار از کاشت مو دارد:سایر توضیحات ضروریقوانین(ضروری) قوانین کلینیک ایران فیت را میپذیرم. Δ
